Niedrożność porażenna jelit na tle guza zapalnego zatoki Douglasa

[Gość OLO]

Opis przypadku: pacjentka 55 lat I. 06/2008 - rozpoznanie: adnexitis acuta. tumor inflammatorius adnexis sin. Wyniki: HGB 10,1; test CRP 184,54 mg/L, leczenie zachowawcze antybiotykami USG - jajnik lewy - guz lity wielkości 5*4 cm, jajnik prawy guz lito-torbielowaty 4,6*3,4 cm. jama macicy wolna, grubość mięśnia macicy 4,5cm II. Po leczeniu wyniki badań kontrolne: HGB 11, CRP 24, Krwinki płytkowe 571G/l III. 09/2008 - rozpoznanie: tumor ovarii sinistri, myoma uteri, ststus post S-C olim factam, anaemia secundaria. leczenie: amuputatio corporis uteri supracervicalis cum. adnexibus, liberatio adhesionum, lavatio et deductio cavi pertonei, roz. histopat. cystis picea in inflammatione chronica exacerbata. Oviductus sine neoplamste, Fibrosis ovarii, cystis serosa paraovarialis, leiomyoma submucosum uteri. Leki : estazolan, fraxyparyna, biofazolin, metronidazol, aikin, doxycyclina, Ascofer, Sorbifer Wyniki po zabiegu: HGB 5,7, PLT 524, APTT 30 IV. W 14 dobie po zabiegu operacyjnym powrót z objawami epizodów biegunkowych, bólami brzucha Rozpoznanie: podejrzenie niedrożności porażennej jelit na tle guza zapalnego zatoki Douglas’a, anemia Wyniki badań: HGB 4,8; 7,9; 8,3; PLT 834, 945, 910, D-dimery w osoczu 5136,7 ng/ml, 10704 ng/ml, CRP 765,06 mg/L, 525,72 mg/L, APTT 36,6 sec. Posiew płynu z zatoki Douglas’a – e. coli, proteus mirabilis USG z tyłu za szyjką macicy - lity guz 5*4,8 (ropień), żywa perystaltyka poszerzonych jelit, z poziomami płynów, w śródbrzuszu widoczny płyn wielkości 7*5 cm. RTG klatki piersiowej - pod oba kopulami przepony widoczna znaczna ilość powietrza RTG jamy brzusznej - liczne, duże poziomy płynu w pętlach jelitowych w środbrzuszu, pojedyncze mniejsze w rzucie prawego dołu biodrowego i kości krzyż. V. TK jamy brzusznej 16 doba po operacji - w jamach opłucnych niewielka ilość płynu - 13mm, obwodowe podpłucnowe części miąższu płucnego z obrazem lokalnych zmian niedodmowych - niedodma z ucisku. W przyśrodk. części segmentu IV wątroby - ognisko hypodensyjne o śr. ok 10 i gęstości płynnowej. W jamie otrzewnowej obecność płynu, który rąbkiem otacza wątrobę oraz śledzionę schodząc ku dołowi wzdłuż obu flank lokalizuje się międzypętlowo. W bezpośr. sąsiedztwie dolnego bieguna wątroby uwidoczniono nieregularną osełkowato - policykliczną przestrzeń płynnową 9,7*4cm (ropny charakter) Tkanka tłuszczowa otrzewnej niemal na całej objętości zagęszczona z wyraźnie widocznymi na jej tle pasmami naczyń, w sąsiedztwie których uwidoczniono liczne drobne węzły chłonne. Zmiany naciekowe, najpewniej zapalne. W zachyłku Douglasa widoczna policykliczna przestrzeń 3,2*2 - ropień w fazie częściowej resorpcji. Po kopułami przepony oraz przed przednio powierzchnią jamy brzusznej dość duża ilość wolnego gazu, którego pęcherzyki widoczne są również międzypętlowo w miednicy. Pętle jelitowe nieco szersze z obecnością płynu układającego się w liczne krótkie poziomy - cechy subileus - zmiany porażenne. Zastosowano leczenie: laparotomia explorativa mediana; liberatio adhesiones; revisio cavi pertonei, anus praeternaturalis transversi, inplantatio garamycini, umoris deductio cavi peritonei m. Redon Leki Metronidazol, Clexane, Mycomax, Diflucan, Meronem, Metoclopramid Za trzy miesiące kontrolna kolonoskopia i TK jamy brzusznej, planowe odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego TK jamy brzusznej w 4 dobie po drugiej operacji - obrzęk otrzewnowej tkanki tłuszczowej, międzypętlowo widoczne są pasma płynnowe. Większą kolekcję płynnowa stwierdza się w lewym dole biodrowym z pęcherzykami pozajelitowymi - obraz nacieku ropnego. W jelicie cienkim widoczne krótkie poziomy płynu - cechy niedrożności porażennej. Ostatnie wyniki badań: HGB 9,4; PLT 858; CRP 278,61; D -dimery w osoczu 6092 ng/ml PYTANIA: 1. Proszę o przetłumaczenie zwrotów łacińskich. 2. Czy w wyniku kolejnej operacji może dojść do następnych powikłań? 3. Czy po 3 miesiącach - likwidacji stomii, życie pacjentki wróci do normalnego stanu, czy mogą nastąpić jakieś jeszcze utrudnienia? 4. Czy można było uniknąć bądź przewidzieć tak poważną sytuację - powikłanie po pierwszej operacji amputacji macicy z przydatkami? 5. Z jakiego powodu była taka anemia (HGB 4,8), czy wypisując pacjentkę do domu można było jej zapobiec? 6. Czy zmiany, które zaszły w jamie brzusznej mogą skierować się w kierunku choroby nowotworowej? 7. Czy występujące plamienia po drugiej operacji, w czasie rekonwalescencji w domu - w kolorze brązowym (bez krwi) mogą o czymś świadczyć?

[Gość stappler]

Ad. 1 I. 06/2008 - rozpoznanie: adnexitis acuta. tumor inflammatorius adnexis sin. Po polsku brzmi: Ostre zapalenie przydatków. Guz zapalny przydatków lewych. III. 09/2008 - rozpoznanie: tumor ovarii sinistri, myoma uteri, status post S-C olim factam, anaemia secundaria. leczenie: amuputatio corporis uteri supracervicalis cum. adnexibus, liberatio adhesionum, lavatio et deductio cavi pertonei, roz. histopat. cystis picea in inflammatione chronica exacerbata. Oviductus sine neoplasme, Fibrosis ovarii, cystis serosa paraovarialis, leiomyoma submucosum uteri. Po polsku brzmi: rozpoznanie: Guz jajnika lewego, mięśniak macicy, stan po cesarskim cięciu w przeszłości, niedokrwistość wtórna leczenie: Wycięcie trzonu macicy nadszyjkowe z przydatkami, uwolnienie zrostów, płukanie i drenaż jamy otrzewnowej. rozpoznanie histopatologiczne: torbiel czekoladowa w zaostrzonym stanie przewlekłym zapalnym. Jajowód bez nowotworzeni. Zwłóknienie jajników, torbiel surowicza około jajnikowa, mięśniak gładkokomórkowy podśłuzówkowy macicy. Zastosowano leczenie: laparotomia explorativa mediana; liberatio adhesiones; revisio cavi pertonei, anus praeternaturalis transversi, inplantatio garamycini, umoris deductio cavi peritonei m. Redon Po polsku brzmi: Otwarcie zwiadowcze jamy brzusznej pośrodkowe. Uwolnienie zrostów. Przeszukanie jamy otrzewnowej. Sztuczny odbyt na poprzecznicy. Wszczepienie gąbki garamycynowej. Drenaż jamy otrzewnowej metodą Redona. Ad. 2 Niestety, ale tyle interwencji w jamę brzuszną oraz przebyte ropnie w jamie brzusznej mogą spowodować masywny rozwój zrostów. W wyniku tych zrostów może dojść do kolejnych incydentów niedrożnościowych. Trudno obiecywać, że wszystko będzie w porządku. Na pewno trzeba spokojnie przeczekać następne trzy miesiące. Dopiero po kontrolnych badaniach oraz po operacji odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego będzie można cokolwiek więcej napisać. Ad. 3 Nie powinno być problemów po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego z normalnym trybem życia. Tak jednak jak pisałem wyżej ryzyko wystąpienia niedrożności na tle zrostowym będzie ciągle występowało. Ad. 4 Takich sytuacji jak Pan opisał wcześniej nie da się przewidzieć i im zapobiec w żaden konkretny sposób. To przypadek, zrządzenie losu. Ad. 5 Anemia prawdopodobnie była spowodowana wtórnie przez utratę krwi w czasie operacji. Taką niedokrwistość można leczyć zachowawczo podając preparaty żelaza i kwasu foliowego oraz prawidłowo odżywiając się. Ad. 6 Nie, takie zmiany jakie Pan opisał nie powinny być podłożem pojawienia się nowotworu. Ad. 7 Plamienia typu brunatnej krwi mogą wskazywać na gojenie się kikuta macicy. Jednak o tym czy wszystko jest w porządku powinien zadecydować ginekolog po badaniu. Pozdrawiam.